غياب وعي لطفلة بعد خرّاج على ضرس قبلت الطفلة ن عمرها ست سن

غياب وعي لطفلة👈 بعد خرّاج على ضرس
قبلت الطفلة ن عمرها ست سنوات ونصف في المشفى، كانت الشكاية الرئيسية غياب وعي.

♦️ القصة المرضية:
بدأت شكاية الطفلة قبل نصف ساعة من مراجعتها لقسم الإسعاف بحدوث إقياءات متكررة لثلاث مرات متتالية تلاها بعد ذلك حدوث فقد للوعي.

♦️ تفصيل القصة المرضية:
* ترفع حروري منذ حوالي شهر من القبول ذروتين إلى أربع ذرى يومياً يشتد ليلاً يستجيب على خافضات الحرارة

🔸*وجود خراج في الرحى الأولى(السن) اليمنى من الفك السفلي مرافق للشكاية

🔸*تم قلع الضرس مع إجراء تنظيف لمكان الخراج السني ووضعت الطفلة على علاج دوائي (غير معروف) ورغم ذلك استمرت ذرى الحرارة.

🔸راجعت الطفلة عدة أطباء خارجيين وتمت معالجتها بعدة صادات فموية وعضلية (روس، لينكومايسين، كلافوكسيل) على أنها التهاب لوزات قيحي دون تحسن ملحوظ

🔸أجريت بعدها عدة استقصاءات خارجية (وكانت جميعهاضمن الطبيعي).

🔸كانت الطفلة بحيوية وشهية جيدة خارج ذرى الحرارة والقصة تحدث للمرة الأولى.

*لا يوجد قصة رض
*لا يوجد طفح جلدي مرافق للشكاية
*لا قصة سفر حديث
*لا قصة تناول أدوية
*لا يوجد أعراض تنفسية أو بولية مرافقة للشكاية.

♦️في السوابق العائلية:
*قصة وفاة أخت شقيقة بعمر /7/ أشهر بسبب التهاب سحايا وفق ذكر الأهل
*لا يوجد أي سوابق مرضية أو جراحية أو تحسسية
*لا مشاكل خلال الحمل أو الولادة
*لا قصة دخول حواضن
*التطور الروحي الحركي ملائم للعمر حتى تاريخ الشكاية

اللقاحات مستوفاة وفق جدول التلقيح الوطني.

♦️ عند القبول:
*الطفلة شاحبة غير واعية (غلاسكو 7/15) غير متجاوبة غير متوجهة
*درجة الحرارة:38.5

*صلابة النقرة وكيرينغ وبرودزينسكي السفلية سلبيةوبرودزينسكي العلوية إيجابية

* الحدقات متفاعلة ببطء متناظرة

* منعكسات طبيعية
*لا يوجد فتح عفوي للعينين
*لا وضعيات شاذة
*رخاوة طرفين علويين وسفليين
*استجابة للحس العميق فقط
*ضخامة عقدة لمفاوية تحت الفك السفلي الأيمن حوالي 1.5 سم،وباقي الفحص السريري ضمن الطبيعي.

♦️ التدبير الإسعافي:
*وضعت الطفلة على ماسك أوكسجين
*فتح خط وريدي تسريب سوائل وريدية،
*إجراء غازات دم وكانت (طبيعية)،
*قيمة سكر دم إسعافية 145 ملغ/دل،
*أجريت استشارة عينية لتحري وجود وذمة حليمة عصب بصري قبل إجراء
بزل CSF (السائل الدماغي الشوكي)

*وكانت نتيجة البزل: Leuk/110،Neut /85% ،Lym/15% ،Glu/1mmol ،proteine/130 ، LDH/97.5، *مع أخذ عينة للزرع ولتحري PCR-HSV.

مخبرياً:
* WBC/13
*Neut /81.4%
*Lym/14.4%
*HB/9.6
*PLT/514
*Na+/134 ،K/3.5 *Urea/3.7
*Creat/2.1
*ESR/91
*ALT/16
*D-DIMER/1542.

*فيدال ورايت/سلبي،
*فحص بول وراسب طبيعي،
*فيريتين/88،

تم إجراء زرع دم ووضعت الطفلة على تغطية إنتانية تخبرية (فانكومايسين+رونيم+أسكلوفير).

♦️ الاستقصاءات المجراة:
ct-scan
*طبقي محوري إسعافي للدماغ أبدى وجود استسقاء خفيف في البطينات الجانبية تقرر بعدها إجراء
*مرنان للدماغ أظهر وجود استسقاء بطينات جانبية وبطين ثالث مع محتوى غير متجانس ضمن البطين الثالث غالباً ما يشير إلى محتوى التهابي

*لذلك تم تركيب شنت دماغي بريتواني خارجي.

*صورة الصدرطبيعية،
CXR /
*إيكو بطن وحوض/ طبيعي،
*إيكو قلب/ طبيعي، *مسحة لتحري COVID-19/ سلبية، *لطاخة دم محيطية/ طبيعية.

إيكو عنق: لوحظ وجود عقد ارتكاسية متفرقة متوزعة بطرفي العنق وخاصة الأيمن حدودها واضحة أكبرها 1.5 سم غالباً في سياق التهابي.

النتائج اللاحقة: PCR-HSV/ إيجابية،
كما كانت نتيجة الخزعة من الفك مكان قلع الضرس أخذت سابقاً: بشرة مالبيكية سليمة، الصفيحة الخاصة تكتنف رشاحة التهابية حادة ومزمنة مع خلايا عرطلة وبؤر صغيرة من النخر وأعداد من خلايا مشبهة بالبشرة لم يشاهد علائم لخباثة.

بسبب
*وجود نقص سكر CSF
*واستسقاء البطينات الجانبية الفعال
*ووجود قصة الترفع الحروري منذ شهر
أعيد البزل
وتم إجراء Genexpert لتحري وجود السل

حيث كانت النتيجة إيجابية

♦️ وضعت الطفلة على
*العلاج الرباعي للسل بالتنسيق مع مركز مكافحة السل
*ومع إعطاء بريدلون 2 ملغ/كغ/اليوم÷2
*وإعطاء امبيرازول مع (B6 ) 2ملغ/كغ/اليوم.

*أعيد بزل CSF باليوم /21/ من التغطية الإنتانية
* نتيجة عينة جديدة لتحري PCR-HSV/ كانت سلبية لذلك أوقف إعطاء الأسكلوفير.

♦️ الفحص الحالي:
حالة عامة جيدة وحيوية مستقرة فتح عفوي للعينين الحدقات متفاعلة متناظرة

*لا استجابة كلامية (حبسة كلامية لفظية)،
* تحسن القدرة على المشي والكتابة

*الطفلة واعية متجاوبة للأوامر الحركية

* المقوية العضلية جيدة، المنعكسات مشتدة قليلاً ويوجد بعض الحركات الرمعية العضلية المترددة
*الطفلة لا زالت في شعبة الأطفال قيد العلاج الدرني واستكمال بقية الاستقصاءات بما فيها إجراء تخطيط دماغ كهربائي وإعادة مرنان للدماغ و النخاع الشوكي مع الحقن.

*مع امكانية اجراء استقصاءات مخبرية نوعية باتجاه عوز مناعي مستبطن..

♦️ التشخيص النهائي:
سل جهاز عصبي مركزي مترافق مع التهاب سحايا بالهيربس.

مع التمنيات بالشفاء التام للطفلة♥️
والصحة والسلامة للجميع
مشفى تشرين
حالة سريرية من شعبة الأطفال
بإشراف المقدم الطبيب علي اسماعيل
إعداد د مريانا عباس

(سماعة حكيم)